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保理算助手,为健康险理赔专员“减负”

某保险公司健康险理赔专员的这份工作,小张已经做了两年,但一上班依旧和刚入职时差不多,每天忙乱不堪:接到一个理赔申请,草草浏览下申请内容,然后迅速去社保网站查医保政策,查找医保目录或者药品目录、定点医院查询,时不时还要求助“外援”……电脑屏幕上打开的表格一个接一个,人也有点晕头转向。唯一不一样的,是他在适应了这种行业工作状态后,开始感到厌倦。

    不要怀疑他的工作能力,他被公认为是同事中业务能力最强、行业经验最丰富的理赔员。这跟他从事的工作内容相关。由于医保政策会因地域或时间等因素的不同而有所差异,其内容本身也存在不够完整和明晰的缺陷,“理赔审核时离不了医保网站,但医保网站并不是什么都提供查询。比如诊疗项目,国家没有指导目录,很多地区只提供政策说明,非常笼统。”所以在实务操作中,理赔审核更多的仍是依靠个人的经验积累和传承,相关政策及目录随用随查。

    不过,最近小张的工作状态改善了不少。给他“减负”的,是一款面向基本医疗保险查询和理算的实用型工具——医保理算助手。这款软件由他们公司的服务供应商华道数据开发。将理赔审核工作中会用到的全国基本医疗保险政策、各地一级以上医院、药品信息、诊疗项目信息、人伤责任理算、大病政策等内容集合起来,只要操作一个界面,无论是医保政策还是医保目录,甚至药品限价、适用范围,全部一目了然。
 


    “没想到‘医保理算助手’提供的诊疗目录查询,还经过专业团队对照政策和国家诊疗项目规范的解读,很专业,很精准,这样我们理赔审核时,就再也不用猜来猜去了。”小张发现,理赔审核需要的几乎所有信息,登陆这个软件就能完全检索到,且信息查询非常方便快捷,“你只要输入药品价格或诊疗项目价格,“医保理算助手”就会自动计算出个人自付和医保支付的金额。比如查药品,我只要输入商品名中含有的关键字,软件就会自动列举出于其匹配的所有药品,以及像药品名、规格、剂量、最高限价等各个药品的详细信息,帮助理算不说,还能对控制风险起到一定的参考作用。”如果遇到客户对理赔结果产生争议,他可以很快的调取政策及明细信息结合产品进行解释说明,大大降低了争议处理的沟通成本。通过这个软件做完几个理赔案件后,小张发现,医保理算助手特有个人支付项目理算和结果复制功能,只需输入发生金额,系统会自动计算出个人支付金额,并可逐条累加和复制。而且,软件会自动捕捉并推送热点关键词,较之前使用起来更为方便快捷。

    “这款软件数据内容很强大”,小张所说的“强大”,不止是指数据内容覆盖的全面性,而且更重要的是经过了人工对数据的深入挖掘和整合,形成的标准化数据,便捷可用,精准度高。据悉,医保理算助手在数据容量及关联应用方面采取了领先的数据智能分析技术,如:药品名与商品名自动关联衍生,数据内容智能完善机制,极大地提升了数据覆盖面和准确率。由于实用性强,“医保理算助手”赢得了理赔专员们的高度认可,并迅速形成口碑效应,扩散开来。

    华道数据是一家长期为险企提供理赔外包服务的企业,对于市场的良好反响,相关产品负责人并不感到意外:“‘医保理算助手’的市场定位,就是为健康险产品设计、定价、精准理赔提供给全方位支持。通过这款产品,我们希望帮助保险公司做好“内功”修炼,进而争取更多的市场份额。”谈及未来,该负责人也表现得相当自信和乐观,“ ‘医保理算助手’可以通过后期持续稳定的运营维护满足日益更新的市场需求。当然,这还只是一个起步,未来我们还会不断丰富和扩充这款产品的内容和功能,使其有更广阔的适用空间!”

    医保理算助手下载地址 :http://www.cdghealth.com/ 

 

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